一、基本信息

姓名：李某某 🧑‍🤝‍🧑

性别：男

年龄：65岁

职业：退休工人

二、主诉

反复胸闷、胸痛半年，加重伴气短1周。

三、现病史

患者半年前无明显诱因出现活动后胸闷、胸痛，休息后可缓解，未予重视。近1周上述症状加重，伴有夜间阵发性呼吸困难及乏力，影响日常生活。既往有高血压病史10年，未规律服药；吸烟史40年，日均20支，已戒烟1年。

四、体格检查

体温：36.8℃，脉搏：86次/分，血压：150/90 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，无压痛，肝脾未触及肿大。四肢末梢温暖，无水肿。

五、辅助检查

1. 心电图：窦性心律，V1-V5导联ST段压低。

2. 血液检查：血脂升高，高密度脂蛋白降低。

3. 超声心动图：左室舒张功能减退。

六、诊断与治疗计划

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛）。治疗方案包括药物治疗（阿司匹林、他汀类药物）和生活方式干预（低盐低脂饮食、适度运动）。如病情进展，需进一步行冠状动脉造影明确狭窄程度。

七、随访计划

建议每3个月复查一次血脂、血糖，每年进行一次心电图检查。如有胸痛加重或持续时间延长，及时就医。

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